达州市居家养老服务现状深度分析 —— 以助浴、助餐、助洁、助医、助急五大上门服务为视角
一、达州居家养老发展宏观背景
达州市常住人口 538.54 万，60 岁以上老年人口 120.44 万，位居四川省第三位，80 周岁以上高龄老人规模庞大，农村留守、空巢、失能半失能老人数量多，大量青壮年劳动力外出务工，“留守老人”“独居老人” 成为突出的民生群体。多数老年人受传统观念、经济条件约束，不愿进入养老机构，90% 以上老年人选择居家养老，家庭照护压力持续加大，“一人失能，全家承压” 现象普遍存在。
基于严峻的老龄化现实，达州市把居家社区养老摆在养老服务体系建设首位，构建 “市‑县‑乡镇‑村社” 四级养老服务网络，推进城市 15 分钟养老服务圈建 设，推行公建民营、政府购买服务模式，重点面向特困、低保、失能、高龄、计生特殊家庭老人提供上门服务，覆盖助浴、助餐、助洁、助医、助急五大核心服务 项目。同时争取中央居家养老提升行动项目资金 4258 万元，建设家庭养老床位，扩大家居上门服务覆盖面；宣汉作为全国县域养老创新试点，达川区开展全省养老高质量发展试点，为全市居家上门服务积累实践样本。
从政策设计层面，达州出台政府购买居家养老服务实施办法，建立居家养老服务清单，对特殊困难老人通过财政补贴、养老消费券形式购买上门服务，中度以上失能老人每年最高可享受 9600 元养老补贴，补贴直接用于抵扣五大上门服务费用，推动居家上门服务从志愿帮扶走向专业化付费服务模式。
二、五大上门养老服务实施现状
（一）助餐服务：城乡差异化布局，城区推进快，农村落地难度大
老年助餐是居家养老刚需项目，达州以社区养老综合体、日间照料中心为载体，建成一批老年助餐点，累计助餐点 68 个，城市主要采取 “中央厨房 + 社区助餐点” 模式，对特困、低保、80 岁以上高龄老人给予就餐减免、补贴，行动不便老人提供上门送餐服务。宣汉试点形成 “中央厨房 + 片区厨房 + 社区助餐点” 模式，城区助餐点运行相对成熟，日均服务数百人次，志愿者参与上门送餐，解决独居老人吃饭难题。
城区老年人可以到助餐点就餐，也可以预约上门送餐，政府购买服务重点保障困难群体；普通老年人自费即可享受助餐服务。但在广大农村，居住分散、人口密度低，集中助餐点运营成本高，难以实现全覆盖，多数农村老人无法享受定点助餐，仅依靠村社志愿者不定期送饭、代购物资，常态化上门送餐服务供给严重不足。整体来看，助餐服务城市供给充足，农村短板突出，助餐点运营依赖财政补贴，市场化可持续经营能力较弱。
（二）助洁服务：基础照料为主，专业深度照护供给不足
助洁主要包含居家环境清扫、衣物清洗整理、居室消杀、物品整理等基础家务照料，是政府购买居家养老服务的基础项目，重点服务失能、半失能、独居、特困老人。当前达州主要通过政府购买服务引入养老服务企业、社会组织，由护理员上门完成保洁、换洗等基础工作，同时结合特殊老人巡访制度，村社养老专干、网格员定期入户，为困难老人开展免费居家清扫服务，全市累计政府购买上门服务达 50 万人次，助洁占比最高。
但助洁服务目前普遍停留在简单家务层面。针对卧床失能老人的床单元清洁、排泄物处理、身体清洁等深度照护服务供给较少；服务人员多为本地务工人员，缺少系统养老护理培训，服务标准不统一。城乡差距同样明显：城市社区订单集中，企业愿意投入人力；农村老人居住分散，单次上门路途成本高，企业参与意愿低，农村助洁更多依靠志愿者，服务频次、质量不稳定。
（三）助浴服务：刚需缺口巨大，供给稀缺，风险约束突出
上门助浴是失能、半失能老人最迫切的需求之一，长期卧床老人洗澡难是居家养老一大痛点。达州已将上门助浴纳入政府购买服务清单以及养老消费券可抵扣项目，部分试点区县开展移动式上门助浴服务，由专业人员携带助浴设备入户，为失能老人提供洗浴、身体护理服务。宣汉、达川等试点区县依托养老服务体验中心开展上门助浴，同时在社区综合体设置集中助浴区域，老人可到站点洗浴，减轻上门设备运输压力。
但是，上门助浴是当前五大服务中供给最薄弱的板块。第一，风险高，老人大多患有慢性病，洗浴过程存在摔倒、心血管意外风险，机构顾虑安全责任，服务开展十分谨慎；第二，设备投入大，移动式助浴设备成本高，单次上门耗时久，人力成本高；第三，专业人员紧缺，既懂护理又掌握助浴操作的人员数量少；第四，补贴覆盖范围有限，仅困难失能老人可以享受补贴，普通老人自费上门助浴价格偏高，市场接受度有限。整体上门助浴服务尚未规模化推开，多数区县仅有零星试点，大量卧床老人很难获得常态化上门助浴。
（四）助医服务：医养初步联动，上门医疗资源有限
助医包含上门测血压血糖、慢病管理、换药、褥疮护理、康复指导、家庭医生巡诊、转诊协助、用药提醒等服务。达州依托基层卫生院、社区卫生服务中心推进家庭医生签约，实施 “健康敲门行动”，针对 65 岁以上失能老人提供免费上门健康管理，开展健康评估、用药指导、转诊对接，四年累计服务 6.59 万人次。部分区县试点家庭病床，为行动不便老人提供上门诊疗、换药、康复护理，在达川等区县，专业机构上门为失能老人开展褥疮护理、康复训练等服务。
但助医上门服务存在明显瓶颈。一是医疗资源紧张，基层医护人员编制有限，日常基本诊疗任务繁重，很难高频次上门；二是家庭病床尚处在试点阶段，医保支付机制尚未完全理顺，上门医疗项目报销范围有限；三是医疗与养老服务衔接存在壁垒，养老护理员没有医疗资质，只能做基础健康观察，不能开展治疗操作；四是农村地区乡镇卫生院服务半径大，路途遥远，上门助医响应慢。大部分居家老人仅能实现一年一次体检，常态化上门诊疗护理供给不足。
（五）助急服务：以巡访预警为主，应急响应体系仍待完善
助急服务聚焦老人突发疾病、摔倒受伤、居家意外、紧急求助，核心包含巡访关爱、一键呼叫、紧急上门处置、代买代办、应急帮扶等内容。达州建立特殊困难老年人巡访制度，全市乡镇设立养老服务专员，村社设置养老专干，建立 7 万余人特殊老人台账，每月至少开展一次巡访，通过上门、电话、视频掌握老人安全状况，及时处置居家风险隐患。部分试点区域推广一键呼叫设备，老人紧急情况下可以一键联系社区、养老机构，实现快速响应；同时联动志愿者、网格员，处理老人紧急代购、应急帮扶需求。
助急短板集中体现在硬件覆盖与响应机制。第一，智能呼叫设备安装主要面向特困低保老人，普通居家老人普及率低；第二，农村地域广阔，老人突发险情后，应急人员到达现场时间较长；第三，巡访偏向定期排查，属于预防性服务，真正发生突发意外时，养老服务人员没有急救资质，只能负责通知家属、拨打 120，缺少现场应急处置能力；第四，部门联动不足，养老平台、120 急救、社区网格员之间信息尚未完全打通，应急处置流程有待优化。
三、达州居家上门养老服务存在的突出问题
（一）城乡发展失衡，农村居家上门服务短板显著
达州农村老年人口占比高，大量留守老人居住分散，交通不便。城市社区人口集中，助餐、助洁、助医、助急服务能够较好落地；而农村由于服务半径大、订单分散、运营成本高，市场化养老企业不愿下沉，五大上门服务大多只覆盖乡镇场镇，偏远乡村基本依靠志愿者、村干部不定期帮扶，难以实现标准化、常态化上门服务。城乡老人享受上门服务机会差距明显，农村失能留守老人的照护需求很难得到充分满足。
（二）专业人才缺口大，服务质量参差不齐
居家上门服务对护理人员专业能力有较高要求，但达州养老行业从业人员整体存在薪资待遇偏低、社会认可度不高、人员流动性大的问题。大量上门护理人员只经过简单岗前培训，缺少系统的失能照护、助浴操作、基础急救知识培训。不同机构之间服务标准不统一，同样的助洁、助浴服务，不同护理员服务内容差异较大，服务质量难以统一监管。助浴、专业助医等技术型岗位人才尤其紧缺，制约高端上门照护服务开展。
（三）供需匹配错位，支付能力约束市场拓展
当前财政购买服务主要倾斜特困、低保、重度失能等困难群体，保障兜底需求。广大中等收入普通老人有上门养老需求，但自费上门助浴、专业护理服务价格偏高，家庭承受能力有限；而低价服务企业又难以覆盖人力成本。形成 “困难群体靠政府，普通群体缺少性价比服务” 的局面。同时部分老人对上门养老服务认知不足，担心上门人员安全、服务质量，接受度有待提升。
（四）多部门协同不足，医养结合落地存在堵点
助医服务涉及民政、卫健、医保多个部门。民政负责养老服务采购，卫健负责基层医疗，医保负责费用报销。家庭病床、上门护理的医保报销范围、支付标准还在完善，很多上门医疗项目无法报销，抬高家庭负担。养老机构护理员没有医疗执业资质，医护人员精力有限，二者难以深度配合，造成 “养老不能治病，医疗难以入户” 的现实困境。助急服务涉及社区、养老企业、急救系统，信息平台尚未完全打通，应急联动效率有待提升。
（五）风险防控机制不完善，制约高风险上门服务开展
上门助浴、上门护理都存在老人突发身体风险，一旦发生意外，责任界定、纠纷处理缺少清晰指引。养老服务机构普遍存在顾虑，导致助浴这类刚需服务不敢大规模推广。同时居家上门服务发生在老人家中，监管难度大，服务过程缺少有效监督手段，服务评价、质量考核体系仍需进一步完善。
四、优化达州居家养老五大上门服务的对策建议
（一）统筹城乡布局，分类推进农村居家上门服务
城区持续完善 15 分钟养老服务圈，扩大社区综合体、助餐点覆盖面，依托家庭养老床位，规模化开展助浴、助洁、助医、助急上门服务。针对农村居住分散特点，不照搬城市模式，推行 “乡镇养老综合体 + 村级互助点 + 流动上门服务队” 模式，组建流动助浴、助洁巡回队伍，分片定期下乡上门服务；发挥村社干部、低龄健康老人志愿者力量，开展邻里互助，把巡访、助急、代购代办落到乡村。加大对农村养老服务企业运营补贴，弥补农村上门服务高成本短板，缩小城乡养老服务差距。
（二）强化人才队伍建设，统一上门服务标准
完善养老护理员激励政策，提高薪资补贴，落实岗位补贴，减少人员流失。常态化开展助浴、失能照护、基础急救、慢病照护专项培训，把助浴作为重点培训项目。民政部门出台达州本地居家上门服务规范，明确助浴、助餐、助洁、助医、助急每一项服务的服务内容、操作流程、质量标准。建立服务评价机制，通过回访老人、线上评价、入户抽查方式，对承接政府购买服务机构开展考核，考核结果和补贴挂钩，倒逼服务质量提升。
（三）分层构建支付体系，兼顾兜底保障与普惠市场
一方面用好中央居家养老项目资金、养老消费券，保障特困、低保、失能困难老人的上门服务需求。另一方面，面向普通家庭推出普惠型上门服务套餐，政府适度补贴，降低自费价格，开发性价比高的助洁、助浴、康复护理服务。大力推广家庭养老床位，把五大上门服务整合打包，为居家失能老人提供持续照护。同时加强宣传，提升老年人及家属对上门养老服务的认知。
（四）打通部门壁垒，深化医养联动，完善助急应急体系
民政、卫健、医保协同推进家庭病床落地，逐步扩大上门医疗项目医保报销范围。推动家庭医生与养老上门服务机构签约合作，护理员负责日常照护，医护人员定期上门诊疗，分工协作。完善助急服务，扩大一键呼叫设备覆盖面，打通养老服务平台、社区网格员、120 急救信息渠道，建立 “老人呼叫‑社区响应‑养老机构上门‑医疗机构急救” 闭环应急流程，提升助急处置效率。
（五）健全风险防范机制，破解助浴等高风险服务落地难题
研究制定上门助浴、上门护理风险指引，明确服务前健康评估流程，完善风险告知、免责协议、购买第三方责任险等措施，分散机构运营风险。鼓励承接机构统一购买养老服务责任险，降低上门服务意外纠纷，打消机构开展助浴业务的顾虑。同时强化上门服务过程监管，鼓励录音录像留存，减少服务纠纷，保障老年人权益。
五、结语
居家养老是达州绝大多数老年人的现实选择，助浴、助餐、助洁、助医、助急五大上门服务直接回应高龄、失能、留守老人最迫切的生活照护需求。目前达州已经搭建起居家养老政策框架，通过政府购买服务、试点项目推进，初步构建上门服务供给体系，兜底困难老年人基本养老需求。但仍然面临城乡差距大、专业人才不足、医养衔接不畅、助浴等高刚需服务供给不足等现实挑战。
未来达州居家养老高质量发展，应当立足本地老龄化、农村留守老人多的实际，坚持兜底保障优先，兼顾普惠市场，补齐农村服务短板，强化人才培养，打通民政卫健医保协同机制，完善风险防控，推动五大上门服务从试点走向规模化常态化，真正实现老年人居家安养，让居家老人不离家门即可获得专业照护服务。
